预防治疗显著降低侵袭性真菌感染发生率

侵袭性真菌病（IFD）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病，近年来随着靶向治疗等新的治疗方法在血液肿瘤领域的应用，导致IFD发生风险增高。中国侵袭性真菌感染工作组基于近年来IFD一些新的研究数据和变化，参照欧美等相关指南对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。9月5日，中国医师协会血液科医师分会在深圳举行的“中国医疗保健国际交流促进会血液学分会学术年会暨第一届华夏血液及移植论坛”上，正式发布《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（简称“新版诊疗原则”）。

中华医学会血液学分会主任委员、苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授介绍说，国内前瞻性多中心流行病学研究（CAESAR研究）显示，在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%。

国家血液系统疾病临床医学研究中心主任、北京大学人民医院血液病研究所所长黄晓军 教授介绍，近年来肿瘤分子靶向治疗的应用导致IFD风险增高，国外一项研究显示，在接受BTK抑制剂治疗的复发/难治慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者中，IFD的发生率达到7.1%。念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见的致病菌，真菌血症以念珠菌多见，肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。

黄晓军教授强调，IFD是血液系统恶性肿瘤重要死亡原因之一。国外数据显示虽然过去20年中IFD相关病死率整体呈下降趋势，但造血干细胞移植后IFD相关病死率仍高达50%。国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病接受化疗总病死率仅为1.5%，但确诊和临床诊断的IFD患者病死率达到11.7%。

吴德沛教授介绍，新版诊疗原则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗和目标治疗的策略进行修订，预防治疗包括初级预防和再次预防。

初级预防是指具有IFD高危因素的患者，出现感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生。研究提示，IFD发生率大于5%的人群通过抗真菌预防治疗获益，IFD发生率大于10%的高危人群获益显著。

国内多中心研究提示，恶性血液病接受化疗患者IFD高危、中危患者抗真菌预防治疗获益。造血干细胞移植患者接受预防治疗能显著降低IFD发生和系统性抗真菌药物使用。因此，新版诊疗原则推荐，具有IFD高危因素的患者，如异基因造血干细胞移植患者、急性白血病初次诱导或挽救化疗患者等，都应接受抗真菌预防治疗。

再次预防是指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或造血干细胞移植时，给予抗真菌药物以预防IFD的再次发生。预防性治疗的疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如造血干细胞移植患者一般至少要覆盖移植后3个月。

吴德沛教授同时介绍说，巨细胞病毒是一种疱疹病毒组DNA病毒，广泛存在，很难防范。实体器官或细胞移植的患者、长期大量使用如糖皮质激素等免疫抑制剂的患者等都是巨细胞病毒再激活的高危人群，巨细胞病毒相关并发症也是干细胞移植患者的主要死亡原因之一。

吴德沛教授表示，现在患者异基因干细胞移植前都要通过各种手段消除或抑制巨细胞病毒。移植后1年内，特别是最初的100天都需要对巨细胞病毒进行密切的监控和预防。一旦患者出现相关症状体征，则需要即刻启动抗巨细胞病毒的治疗，这种临床抢先治疗可有效降低了患者死亡风险。